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2018宜昌市医保扶贫政策标准

2018-08-21 17:01 {{clickNum}}

  一、关键词
  1.“四位一体”:基本医保+大病保险+医疗救助+补充医疗保险。
  2.“一站式、一票制”结算:出院时支付自负医疗费用,“基本医保+大病保险+医疗救助+补充医疗保险”在定点医院通过同一窗口、统一信息平台、一票制结算。
  3.先诊疗后付费:在县域内定点医疗机构住院,持社会保障卡、有效身份证件和扶贫部门出具的贫困证明(新识别而未及时录入信息系统的贫困人口)办理入院手续,并签订先诊疗后付费协议,入院时只需交纳基本医保住院起付标准费用,无需缴纳住院押金。
  4.住院起付线:农村贫困人口中属于特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的,取消住院起付线。其他农村贫困人口县域内起付线标准在城乡居民住院起付线标准基础上减半,即一级医疗机构住院起付标准为100元,二级医疗机构住院起付标准为250元,三级医疗机构住院起付标准为500元;在同一年度内住院2次及以上的,从第2次住院开始,起付标准再减半。
  5.大病起付标准:5000元。一个保险年度内,农村贫困人口多次住院只扣除一次大病保险起付标准金额。
  二、核心指标
  1.“90%、80%、5000元”:经过“四位一体”保障后,确保农村贫困人口住院医疗费用个人实际报销比例提高到90%左右,大病、特殊慢性病门诊医疗费用个人实际报销费用提高到80%左右,年度个人实际负担医疗费用控制在5000元以内。
  2.“90%、80%、70%”:指在县域内住院治疗基本医保(不含大病保险)政策范围内报销比例,一级医疗机构不低于90%,二级医疗机构不低于80%,三级医疗机构不低于70%。
  3.“60%、70%、80%”:指大病报销比例,符合大病保险保障范围的个人负担累计金额5000元-3万(含)以下部分报销60%,3万-10万(含)以下部分报销70%,10万以上部分报销80%。农村贫困人口大病保险年度最高支付限额不低于35万元。
  4.“35”:指门诊特殊慢性病的病种共35种(具体病种及流程附后)。
  三、其他说明
  1.政策保障范围及时限?
  答:对于2014年以来扶贫部门认定的全部农村贫困人口(包括已脱贫、标记未脱贫人口、新增贫困人口),其享受参保补贴和“四位一体”医疗保障待遇至2020年底。其中,对新增农村贫困人口,按其贫困人口身份认定时间落实“四位一体”医疗保险待遇。
  2.县域内诊疗和县域外诊疗报销区别?
  答:农村贫困人口县域内就诊享受“四位一体”医疗保障待遇,县域外就诊的医疗费用按现行城乡居民医保政策予以报销。农村贫困人口到县域外就诊,必须按照《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》(宜府办发(2017)31号)规定办理转诊手续,转诊至宜昌市范围内的三级医疗机构,按现行城乡居民医保政策予以报销后,符合条件的纳入医疗救助,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险(或兜底保障资金)补齐待遇。
  3.参加职工医疗保险的农村贫困人口享受什么报销待遇?
  答:参加了职工医疗保险的农村贫困人口,按规定享受职工医疗保险待遇后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险(或兜底保障资金)补齐待遇,确保其医疗保障待遇水平达到工作目标。
  4.农村贫困人口意外伤害(第三方责任除外)和住院分娩怎么报销?
  答:农村贫困人口意外伤害(第三方责任除外)和住院分娩,县域内就医经基本医保、大病保险和医疗救助按照现行城乡居民政策报销后,未达到农村贫困人口待遇水平的,由补充医疗保险(或兜底保障资金)补齐待遇,确保其医疗保障待遇水平达到工作目标。
  5.慢性病门诊办理申请需要带哪些材料?
  答:慢性病门诊申请材料有:身份证、社会保障卡、参保地最高级别定点医疗机构的诊断证明、诊断依据(各种检查报告单、出院小结、病历等)、近半年的诊治资料等(复印件需加盖就诊医院公章)。未经确诊的疾病,不能申办门诊特殊慢性病。
  6.35种门诊特殊慢性病及申报流程?

  答:35种门诊特殊慢性病为:高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、青少年生长激素缺乏症。




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